(一)案例描述

阜陽劣質奶粉事件是指自2003年以來，安徽阜陽曝光的一系列劣質奶粉事件。此事件也揭發出我國各地制造、銷售劣質奶粉和一系列因為食用劣質奶粉導致嬰幼兒致病、致死相關事件。

2004年4月16日，中央電視臺報道了阜陽出現多例嬰幼兒“大頭娃娃”案例。調查發現，之所以引起“大頭娃娃”在阜陽農村地區普遍存在，是因為患病嬰幼兒均食用了當地生產的劣質奶粉。同時報道指出正是因為當地管理部門的監管不力，導致阜陽毒奶粉事

件慘劇的發生。報道播出后，立刻震驚全國。事實上，在2003年5月阜陽市出現第1例關于劣質奶粉造成嬰兒營養不良的投訴后，市工商、衛生等部門就對劣質奶粉進行過清查，也向消費者發布過警示，公布了劣質奶粉“黑名單”。在2003年7月，中央電視臺記者接到安徽省阜陽市一位農民的的投訴信，稱自己4個月大的女兒因長期食用名為“全圣”牌的嬰兒奶粉后，全身浮腫，身體發育畸形。記者趕到安徽阜陽市，發現當地農村市場上，早已充斥著劣質奶粉。而在2004年1月，市政府也召集有關部門部署過對奶粉市場的專項整治，工作取得過一些成效，但總體上阜陽市政府和工商、衛生等部門存在著對劣質奶粉充斥市場及嬰兒受害問題情況不明、重視不夠、清查不徹底、督查不到位、執法不嚴等問題，一直未能有效遏制劣質奶粉充斥市場的狀況。嬰兒食用假冒偽劣奶粉后，體重減輕，嘴唇青紫、頭臉胖大、四肢細短，比例明顯失調，成為畸形的“大頭娃娃”，安徽阜陽作為“劣質奶粉”的重災區和產生嚴重后果的暴發區，該事件通稱為“阜陽劣質奶粉事件”。

繼安徽阜陽劣質奶粉事件后，媒體又披露在山東曹縣發現大量劣質奶粉、在廣東汕頭發現致癌奶粉、在蘭州市場發現有毒奶粉。此外，包括北京、廣東、海南、湖北、浙江、四川、廣西、河南、甘肅等省市，皆在當地查獲這種劣質奶粉。

事件發生后，我國政府高度重視，溫家寶總理要求嚴肅追究相關人員責任，國務院成立由國家食品藥品監督管理局帶隊，聯合公安部、監察部、衛生部、質檢總局、工商總局等部門組成的聯合調查組赴阜陽進行調查。

(二)危害與影響

據國務院調查組查明，劣質嬰兒奶粉主要是以各種廉價的食品原料如淀粉、蔗糖等全部或部分昔代乳粉，再用奶香精等添加劑進行調香調味制成的，并沒有按照國家有關標準添加嬰兒生長發育所必需的維生素和礦物質。原衛生部、中國疾病預防控制中，心和利北京市疾病預防控制中心對回收奶粉進行的檢測結果表明，多數奶粉蛋白質、脂肪含量嚴重不足，鈣、鐵、鋅等礦物質含量極低，產品標示的使用方法不準確?？傮w上看，所回收奶粉大多數為不合格產品，產品的各種營養素全面低下，有的甚至完全沒有。因此，從內在質量的檢驗結果來看，其營養素含量根本不符合國家有關規定，用這樣的奶粉喂養嬰幼兒，將會導致嬰幼兒營養不良、生長停滯、免疫力下降，進而引發多種疾病甚至死亡。

2004年4月27日《新華網》發布的國務院調查組對阜陽地區的調查結果，阜陽2003年5月1日以后出生、以奶粉喂養為主的嬰兒中沒有嚴重營養不良的嬰兒，共有輕度、中度營養不良嬰兒189例，阜陽市因食用劣質奶粉造成營養不良而死亡的嬰兒共計12人，大量兒童出現身體殘疾，成為“大頭娃娃”。自2004年4月19日至5月16日近1個月時間內，阜陽市查獲55種不合格奶粉，共涉及10個省、自治區、直轄市的40家企業，既有無廠名、廠址的黑窩點，也有盜用其他廠名的黑工廠，還有證照齊全的企業。在國務院調查組的統一組織下，阜陽市對制售劣質奶粉違法犯罪行為依法進行了嚴厲打擊，共抽檢各類奶粉586組，扣留、封存、暫停銷售奶粉10多萬袋；立案查處涉嫌銷售不合格奶粉案件39起，打掉生產及分裝窩點4個，刑事拘留47人，留置審查59人，正式逮捕31人，依法傳訊203人。

對于事件暴露的問題引發社會聲討及熱議，也掀起對阜陽的問責風暴，阜陽市在食品安全領域加大了市場巡查力度，中央安徽省省委、安徽省政府對阜陽相關部門的主要負責官員舉行處罰。阜陽市政府對劣質嬰兒奶粉事件負有嚴重失察、督查不到位的責任；阜陽市工商局作為流通領域的執法主體，對劣質嬰兒奶粉事件負有嚴重失職的責任；阜陽市衛生局作為《中華人民共和國食品衛生法》的執法主體，對劣質嬰兒奶粉事件負有嚴重失察、食品安全監管工作不到位的責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》《國家公務員暫行條例》的有關規定和監察部的建議，安徽省省委、省政府按規定程序，給予阜陽市人民政府市長劉慶強行政記大過處分；給予分管工商工作的副市長馬明業黨內嚴重警告、行政記大過處分，并責令辭職；給予分管衛生工作的副市長杜長平行政記過處分；給予市政府副秘書長周云蓮撤銷黨內職務、行政撤職處分；給予市工商局局長周毅生黨內嚴重警告、行政記大過處分，并責令辭職；給予市工商局分管市場監管的副局長楊偉撤銷黨內職務、行政撤職處分；給予市工商局公平交易局局長楊樹新開除黨籍、行政開除處分，并移送檢察機關對其徇私枉法問題作進一步調查；給予市衛生局局長曹化之黨內嚴重警告、行政記大過處分；給予市衛生局分管食品衛生的副局長丁麗玲黨內嚴重警告、行政記大過處分，并責令其辭職。

劣質奶粉事件出現后，整個嬰幼兒奶粉行業面臨前所未有的的壓力和挑戰。中國嬰幼兒奶粉市場的競爭格局，大致可用“三足鼎立”來形容?？鐕髽I，各種中型、小型企業分別占據著高、中、低端市場，其中跨國公司和國產奶粉企業的競爭一直十分激烈。與國外產品相比，國產奶粉的優勢在于完全依據我國孩子的發育特點研制，更適合中國嬰幼兒的發育成長。業內人士一直認為，劣質奶粉事件給國產奶粉市場造成了一定影響，但同時也帶來了新的機遇，國內奶粉企業對未來市場定位和發展戰略有了新的思考。

2003年阜陽劣質奶粉事件引起全國對食品安全領域的關注，如今十多年過去了，“大頭娃娃”的名字也逐漸遠去。然而這一事件帶來的影響絕非只有冰冷的數據，當地民眾對于食品安全的警惕和“育兒經”的改變已經在日常生活中刻下了深深的烙印。事件暴發后，為避免悲劇重演，村民育兒多選用進口奶粉，雖然進口奶粉價格遠高于國產奶粉，村民家境不太好，仍咬牙買進口奶粉，甚至有家長開始排斥奶粉喂養，阜南縣苗集鎮大蔡村村民戎慧的女兒小婷（化名)也是曾被劣質奶粉傷害的“大頭娃娃”，8歲之前經常生病，現在也十分挑食。為了避免悲刷重演，2005年戎慧生下兒子苗雨浩后，堅持母乳喂養，現在的苗雨浩比姐姐小婷要壯實許多?！按箢^娃娃”事件影響的遠不止村民的消費觀念，阜陽市三里灣批發市場，現在幾乎已經沒有店家從事奶粉銷售的業務。對于當年劣質奶粉事件，當地人都不愿多談。

(三)應急處置

2004年4月19日上午，國務院總理溫家寶作出批示，要求立即對此進行調查。同時指出，安徽阜陽等地劣質嬰兒奶粉事件事實查清后，要嚴肅追究有關人員責任，嚴厲懲處違法犯罪分子，及時向社會公布。當天下午，國務院調查組，從北京奔赴阜陽，對劣質奶粉生產窩點及其生產原料進行現場調查，查明“大頭娃娃”病因，并對嬰幼兒進行體檢及營養情況調查。

國家食品藥品監督管理局、全國整頓和規范市場經濟秩序領導小組辦公室、公安部、原衛生部、國家工商行政管理總局、國家質量監督檢驗檢疫總局發出緊急通知，明確要求全國奶粉市場核查工作要在地方政府的統一領導下，確定奶粉市場核查整治工作的牽頭部門，統一組織，明確分工，通力合作，及時溝通信息，避免多頭重復檢查，尤其不能出現重復處罰的問題。

4月29日，最 高人民檢察院舉行新聞發布會，副檢察長孫謙介紹了檢察機關開展嚴厲打擊制假售假犯罪專項立案監督工作中的主要措施和工作安排，高檢院將派專員到有關省市，對正在查辦的幾起在全國造成惡劣影響的制假售假案件進行督辦。

在阜陽個別市場及商家銷售劣質奶粉行為披露后，阜陽政府組織工商、衛生、質檢、公安等部門開展專項整頓。阜陽市政府已表示要給予所有劣質奶粉的受害兒童免費醫治，發給每個死亡嬰兒家庭1萬元人民幣的救濟金，并在各鄉鎮為全部嬰兒進行免費體檢。各縣區婦幼保健院對患兒建立體弱兒個案管理監測檔案。

由于有關嬰幼兒奶粉的40多種行業標準良莠不齊，國家質檢總局和國家標準化管理委員會發出整頓鐵令，要求各大生產企業務必嚴格執行嬰幼兒奶粉三項強制性國家標準，進而對奶粉行業進行大整頓。

中國消費者協會法律顧問則認為，應該對現有法律法規進行認真清理、補充和完善，對一些涉及食品監管的舊法進行廢止、修改和整合，制定完整統一的“食品安全監督管理法”，從而減少和避免立法和執法上的互相沖突。

食品藥品安全應急管理經驗搬運工